تؤدي حالة زيادة إنتاج هرمون جارات الدرق من غدد غير طبيعية نتيجة لاضطراب التلقيم الراجع المسؤول عنه الكالسيوم إلى ما يسمى بفرط نشاط جارات الدرق البدئي وهي حالة شائعة نسبياً تحدث في حوالي 0.3-0.1% من عامة السكان وأكثر شيوعاً عند النساء.

يؤدي فرط إنتاج هرمون جارات الدرق إلى فرط كلس الدم عن طريق زيادة امتصاصه في الجهاز الهضمي وزيادة إنتاج فيتامين D ونقص تصفية الكالسيوم من الكلية ويتميز PHPT بزيادة تكاثر الخلايا المفرزة وإنتاج PTH الذي يكون مستقلاً عن مستويات الكالسيوم في الدم.

 يبقى السبب الرئيسي لفرط نشاط جارات الدرق البدئي غير معروف وقد يتهم التأهب العائلي ، أنماط معينة من الحمية ، التعرض لأشعة الشمس ، وكذلك التعرض للتشعيع العلاجي وينجم فرط نشاط جارات الدرق البدئي عن :

- ورم غدي في %85-%80

- فرط تصنع في %15-%10

- ورمين غديين في %4

- سرطان غدي في 1% من الحالات

تكون معظم الحالات فرادية ومن الممكن أن تحدث كأحد عناصر الاضطرابات الوراثية مثل MEN1 و MEN2A ، فرط نشاط جارات الدرق العائلي المعزول وفرط نشاط جارات الدرق العائلي مع ورم الفك وكل هذه المتلازمات تورث بالنمط الجسدي السائد أو القاهر . قد يشاهد عند هؤلاء المرضى أورام في البنكرياس والغدة النخامية وبشكل أقل في الكظر وأورام جلدية وشحمية سليمة وقد تشاهد أيضاً أورام الكارسينوئيد لديهم في الرغامي، القصبات ، التيموس ، والمعدة كما يحدث لدى نصف المرضى تقريباً أورام مفرزة للغاسترين Gastrinomas وتكون عادة متعددة وخبيثة مع نقائل ومن الممكن أن يتطور لدى المرضى الأورام المفرزة للأنسولين insulinomas في حوالي %15 من الحالات ومن الممكن وجود (بشكل أشيع) الأورام البنكرياسية الصماوية غير المفرزة ، كما تشكل الأورام المفرزة للبرولاكتين prolactinomas أكثر أورام الغدة النخامية المرافقة لهذه المتلازمات شيوعاً حيث تشاهد في %10-%5 من الحالات

التظاهرات السريرية

قد يكتشف فرط الكلس صدفة أثناء إجراء التحاليل الروتينية و يتظاهر فرط نشاط جارات الدرق سريرياً بالحالات النموذجية بالخماسي العرضي : تحصي كلوي و آلام عظمية و آلام بطنية و تبدلات نفسية مزاجية ، وتعب عام ودعث شديد .

ويشاهد حالياً الكثير من الأعراض كالضعف والتعب و السهاف وتعدد البيلات، الآلام المفصلية والعظمية، غثيان ونقص شهية وإمساك مع حس حرقة ، حكة ، اكتئاب واضطراب بالذاكرة . كل هذه الأعراض والشكايات تتحسن بعد العلاج الجراحي لجارات الدرق .

 تحدث الإصابة الكلوية في نحو 80% من المرضى حيث تشاهد درجة من سوء الوظيفة الكلوية ويمكن كشف الحصيات الكلوية في 25% من الحالات ويمكن مشاهدة الكلاس الكلوي Nephrocalcinosis في 5% من المرضى المصابين . كما يحدث فرط التوتر الشرياني عند نصف المرضى تقريباً وخاصة عند الأكبر سناً وهو الأقل تحسناً بعد العلاج الجراحي لفرط نشاط جارات الدرق .

تتمثل الإصابة العظمية بحدوث تخلخل العظام ونقص التمعدن ويحدث التهاب العظم الكيسي الليفي في %15 من المرضى وتتظاهر شعاعياً بشكل مميز في اليدين ( ارتشاف عظمي تحت السمحاق على الجهة الكعبرية للسلاميات الوسطى للإصبع الثاني والثالث مع كيسات عظمية وانتفاخ نهايات السلاميات البعيدة ) وقد تظهر الجمجمة مبرقشة مع غياب حدود القشر الداخلي والخارجي لها . ومن الممكن أيضاً حدوث الكسور المرضية والآلام العظمية وهذه تقل نسبة حدوثها بعد السنة الأولى من  العلاج الجراحي لجارات الدرق .

عندما يكون مستوى الكلس أكثر من 12.5 ملغ /دل تحدث التقرحات الهضمية ومن الممكن مشاهدة التهاب البنكرياس الحاد وقد تزداد نسبة التحصي الصفراوي .

في حالات ارتفاع مستويات الكالسيوم الطفيفة تظهر علامات الاكتئاب و القلق ، والتعب العام وفي بعض الحالات قد يشاهد لدى المرضى تظاهرات نفسية أشد كالذهان والوسن أو السبات ومن الممكن ملاحظة تبدلات تخطيطية على تخطيط الدماغ الكهربائي تختفي بعد استئصال جارات الدرق .

ومن المظاهر الأخرى لفرط كلس الدم التعب والضعف العضلي الناجم عن الاعتلال العصبي وزيادة في الكلاس الغضروفي والنقرس الكاذب ومن الممكن ملاحظة تكلسات وعائية ودسامية قلبية وحتى في الجلد .

نادراً ما تجس أورام جارات الدرق إلا في الحالات درقية المنشأ أو الناجمة عن خباثات ومن الممكن بالفحص السريري مشاهدة علامات اعتلال القرنية الشريطي الناجم عن ترسب الكلس في غشاء بومان، ويجب البحث عن أورام الفك السفلي العظمية الليفية وكذلك تقصي القصة العائلية لفرط نشاط جارات الدرق البدئي مما يوجه لوجود السرطان في جارات الدرق.

التشخيص التفريقي

بشكل عام تشكل الخباثات وفرط نشاط جارات الدرق أكثر من %90 من أسباب ارتفاع كلس الدم ويبقى ارتفاع الكلس الناجم عن فرط نشاط جارات الدرق معتدلاً ( أقل من 14 ملغ /دل) إلا في حالات أزمة فرط الكلس الحادة أو سرطان جارات الدرق كمـا تـوحـي مستويات الفوسفاتاز العالية بدون التهاب عظمي كيسي ليفي أو انحلال تحت السمحاق إلى آلية أخرى غير جارات الدرق لفرط كلس الدم ، ولوحظ أن نسبة الكلورايد/ الفوسفات أكبر من 32 هي نسبة شائعة في حالات فرط نشاط جارات الدرق بينما تنخفض النسبة في الحالات غير المتعلقة بجارات الدرق .

إن وجود الألم العظمي مع آفة كلوية أو رئوية وارتفاع في سرعة التثفل ، و بيلة دموية ، و قيم منخفضة للكلور وطبيعية للفوسفور كل هذا يشير للخباثات .

يشمل التشخيص التفريقي لفرط كلس الدم عموماً:

- الخباثات مثل سرطانات الثدي و الورم النقوي المتعدد والسرطانات الشائكة في الرأس والعنق، وإبيضاض الدم وكذلك الأورام المفرزة لهرمونات مشابهة للPTH مثل أورام الرئة والكلية هي أكثر أسباب إرتفاع كلس الدم عند المرضى في المشافي

- النقائل العظمية

- المدرات التيازيدية ومتلازمة القلاء الحليبي

-  فرط نشاط الدرق خصوصاً عند المرضى قليلي الحركة ، وقصور الدرق

- ورم القوائم والأورام المفرزة للببتيد المعوي الفعال وعائياً VIPoma .

- القصور الكظري ، الساركوئيد ، داء باجيت وداء أديسون .

- إعطاء فيتامين A و D بكثرة

- فرط كلس الدم عند الأطفال مجهول السبب

- خطأ مخبري أو ركودة دموية بسبب المكربة الشادة وعدم الحركة.

يمكن اللجوء إلى معايرة الكالسيوم و PTH ويفيد ذلك أكثر في تحديد الجهة بإجراء القنطرة الوريدية الانتقائية للأوردة الخاصة بالجارات التي يشك بوجود ورم فيها وفي الحالات النموذجية نلاحظ انخفاضاً في فوسفور الدم في 50% وارتفاع كلس البول في عينة 24 ساعة في 60% وحماضاً استقلابياً عالي الكلور في %80 . يجب دراسة وظائف الكلية لتحديد درجة الأذية المحتملة كما يجب إجراء رحلان بروتينات لنفي الورم النقوي المتعدد.

يمكن إجراء التصوير الشعاعي لليد والجمجمة وقياس الكثافة العظمية ومن المفيد أيضاً اللجوء للتصوير بالأمواج فوق الصوتية للعنق لتحديد موضع الجارات المتضخمة مثلاً وللبطن لتشخيص التحصي الكلوي المحتمل. ويجرى حالياً الومضان بالتكنيسيوم المشع (Tc^m99) والتصوير المقطعي باستخدام الفوتون الوحيد بالمشاركة مع ومضان جارات الدرق خاصة إذا كان الورم الغدي متوضعاً في المنصف أو عميقاً في العنق .

المعالجة

تعد الجراحة المعالجة المفضلة في فرط نشاط جارات الدرق البدئي العرضي كوجود التحصي الكلوي أو تخلخل العظام أو عند المرضى الذين تتجاوز أعمارهم الخمسين ويؤدي الاستئصال الناجح لتحسن أغلب الأعراض و العلامات الخاصة بالمرض .

تحرى الجراحة بعد التأكيد التام للتشخيص ويجب أثناء العمل الجراحي التأكد من وجود الغدد الأربع ( %80 ) حيث قد تكون خمس غدد أو أكثر (15%) أو أقل من اربع غدد ( 5%) من الحالات. يجرى استئصال تحت التام لغدة واحدة واستئصال تام للبقية . وفي حال وجود ورم غدي يجب استئصاله .

أما في حالات السرطان (الذي يوجد في %1 ) والذي يشتبه بـه عنـد وجـود أعراض شديدة ومستويات عالية من الكالسيوم تفوق 14 ملغ/ دل وارتفاع شديد في PTH ووجود جارة درق محسوسة يستأصل الفص الدرقي الحامل لـه عندئذ ويجرى تجريف العنق في حالة وجود ضخامات رقبية جانبية (%15) وقد يكون هناك نقائل بعيدة في (%33) من الحالات

يتلو العمل الجراحي عادة فترة مؤقتة من قصور جارات الدرق قد تستمر لمدة يومين تظهر فيها علامات نقص الكلس والمغنيزيوم وتكون علامتا شفوستيك وتروسو إيجابيتين .

مواضيع ذات صلة

Reflux nephropathy

Acute tubulointerstitial nephritis

Acute tubular injury

Haematuria and non- nephrotic- range proteinuria

Chronic kidney disease (CKD)

Cirrhosis

Primary sclerosing cholangitis

Primary biliary cholangitis

Alcoholic liver disease

Chronic viral hepatitis

Unilateral leg swelling

قصور الدرق ( Hypothyroidism )